«РАЗРЕШАЮ»

                                                                                Приложение № 3

руководитель  _______________________    __________________________

                 (наименование АО)           (подпись, ФИО)

«___» ___________ 20____ г.

МЕДИЦИНСКОЕ  ЗАЯВЛЕНИЕ

(лиц с ограниченными возможностями)

Я, спортсмен-парашютист, парашютист любитель(нужное подчеркнуть)

_____________________________________________перед выполнением прыжков с 

парашютом заявляю следующее:

        я не получал травм головного мозга;

        у  меня  отсутствуют  дефекты  опорно-двигательного  аппарата,  препятствующие  выполнению  прыжков с парашютом;

        у меня нет физических и психических ограничений, которые являются противопоказанием для выполнения  парашютных прыжков,

        и я не страдаю:

        сердечнососудистыми и легочными  заболеваниями;

        повышенным или пониженным артериальным давлением, препятствующим   или затрудняющим выполнение  прыжков с парашютом;

        обмороками, судорогами;

        ограничением органов слуха, препятствующим выполнению  прыжков с парашютом;

        нервными расстройствами,  психиатрическими заболеваниями;

        сахарным диабетом,  почечными болезнями;

        заболеваниями глазного аппарата, в том числе дефектами  зрения, препятствующими выполнению  прыжков с парашютом.

        Я имею физические ограничения, которые не препятствует выполнению прыжка с парашютом_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

        В  случае если я умышленно скрыл информацию о состоянии  здоровья, либо мне неизвестно о наличии, как вышеуказанных

заболеваний, так и о любых иных заболеваниях,

при которых противопоказано выполнение прыжков с парашютом или которые могут 

являться препятствием для выполнения прыжков с парашютом,              ОСОЗНАЮ, что риск наступления возможных негативных последствий  для здоровья и вина полностью лежат на мне.

Я  предупрежден  и    понимаю,    что    ПРЫЖКИ  С  ПАРАШЮТОМ  связан ы  с 

повышенным риском для жизни и здоровья. 

Парашютист     «____»______________ 20__г.  ________(_______________)

                                                 (подпись, ФИО)

Инструктор     «____»______________ 20__г.  ________(_______________)

                                                 (подпись, ФИО)

РПП            «____»______________ 20__г.  ________(_______________)

                                                 (подпись, ФИО)

Мед. работник  «____»______________ 20__г.  ________(_______________)

                                                 (подпись, ФИО)

Примечания:  медицинское заявление заполняется  1 раз в год.

СКАЧАТЬ doc

СКАЧАТЬ pdf